Malattia di Parkinson: La gestione del dolore: sfide e soluzioni

Trattamento del dolore nei pazienti con Malattia di Parkinson: sfide e soluzioni

Link al documento originale in inglese:

Pain management in patients with Parkinson’s disease: challenges and solutions

Questa revisione si focalizza sulla diagnosi e la gestione del dolore correlato al Parkinson che è uno dei più frequenti sintomi non motori nella Malattia di Parkinson, che è la seconda più comune malattia neurodegenerativa dopo la Malattia di Alzheimer. Il dolore è classificato forte dai pazienti come un fastidioso sintomo in tutti gli stadi della malattia. Nella fase precoce della Malattia di Parkinson, il dolore è giudicato come il sintomo più fastidioso. La conoscenza della corretta diagnosi dell’origine del dolore e dei possibili metodi di trattamento per avere sollievo dal dolore, è di grande importanza. I sintomi hanno un grosso impatto negativo sulla qualità della vita correlata alla salute.

Distinguere il dolore correlato alla Malattia di Parkinson da quello di altra origine è una sfida importante e potrebbe essere caratterizzata da “alcuni sintomi sotto il medesimo ombrello”. Tra le diverse forme di dolore correlato alla Malattia di Parkinson, il dolore muscoloscheletrico è la forma più comune, rappresentando il 40-90% del dolore riferito nei pazienti con Malattia di Parkinson. Sembra più probabile un incremento dovuto a vie fisiopatologiche diverse da quelle secondarie a rigidità, tremore o qualsiasi altra manifestazione motoria della malattia.

Nella Malattia di Parkinson, i gangli della base gestiscono in maniera diversa le informazioni somatosensoriali e nei pazienti con Malattia di Parkinson è riportata un’aumentata sensibilità al dolore soggettivo con più bassa soglia dolorosa elettrica e termica. Si suppone che il meccanismo sia una diminuzione di attività del sistema di controllo inibitorio discendente dei gangli della base. Il dolore della Malattia di Parkinson, come alcuni sintomi non motori, rimane sottodiagnosticato e, pertanto, scarsamente gestito. Una raccolta sistematica di descrizioni dei pazienti riguardo il tipo, la qualità e la durata del dolore è perciò di estrema importanza.

Studi recenti hanno convalidato delle scale del dolore dedicate nuove e più specifiche per i sintomi correlati alla Malattia di Parkinson. I trattamenti sintomatici basati sulla classificazione clinica del dolore includono metodi farmacologici e non, ed in parte, approcci invasivi. Nella clinica, gli interventi farmacologici e non possono essere efficaci a vari livelli – in terapia singola o in combinazione – e dovrebbero essere impiegati, poichè ad oggi non sono state convalidate strategie terapeutiche per gestire il dolore della Malattia di Parkinson.

Approcci multimodali dovrebbero sempre essere presi in considerazione, si dovrebbero modificare le terapie dopaminergiche, dovrebbero essere considerati gli analgesici e gli antidepressivi, includendo l’utilizzo di diverse forme di terapie complementari.

Background

James Parkinson descrisse il fenomeno del dolore nella Malattia di Parkinson nel 1817 nel suo originale lavoro “Un saggio sulla Paralisi Tremolante”:

[…] chi scrive è stato chiamato da una donna di circa 40 anni, per un grande dolore ad entrambe le braccia, che si estendeva dalle spalle alla punta delle dita. Lei affermava, che […] non aveva trovato beneficio da alcuna medicina utilizzata […] che le lasciava entrambe le braccia e le mani in uno stato molto debole e tremante.

Adesso, dopo quasi 200 anni, lo stressante e frequente dolore cronico correlato alla Malattia di Parkinson rimane un sintomo sottostimato e sottodiagnosticato nella Malattia di Parkinson.

Incidenza e prevalenza della Malattia di Parkinson, dolore generale e correlato alla Malattia di Parkinson

Le stime di incidenza e prevalenza della Malattia di Parkinson hanno fornito dati contrastanti. In Europa, l’incidenza annuale è stimata tra 5/100000 e 346/100000. Approssimativamente 60000 Americani ricevono diagnosi di Malattia di Parkinson ogni anno. Le sfide coinvolte nella diagnosi differenziale e le altre forme di Parkinsonismo, così come il lungo tempo intercorso tra l’inizio dei sintomi simili alla Malattia di Parkinson e la corretta diagnosi, sono spesso responsabili della discrepanza dei numeri.

La prevalenza riportata nel dolore della Malattia di Parkinson e nel dolore correlato alla Malattia di Parkinson varia nei diversi studi. Nel 2008, Negre-Pages et al hanno stimato una prevalenza del dolore cronico nella Malattia di Parkinson superiore al 60%.

Il dolore della Malattia di Parkinson è spesso riportato come eterogeneo nelle sue presentazioni cliniche, con un effetto disabilitante sulla valutazione della qualità di vita. Nel 1998, l’Associazione Svedese Parkinson ha riportato un sondaggio sui sintomi non motori che includeva quasi 1000 persone con Malattia di Parkinson, rivelando che il dolore era più comune nelle femmine rispetto ai maschi (54% e 45% rispettivamente). Ad ogni modo, anche il dolore generale è comune nella popolazione, circa 18-19% nella popolazione generale adulta secondo i dati di prevalenza.

Nelle fasi precoci della Malattia di Parkinson, il dolore è considerato come uno dei più fastidiosi sintomi non motori, e sembra interessare il lato del corpo inizialmente colpito maggiormente dai sintomi motori della malattia. (Tabella 1)

Tab. 1: Classifica dei dieci sintomi più fastidiosi correlati alla MP in 92 pazienti con malattia ad esordio precoce e durata da oltre 6 anni (dati ottenuti da Politis et al.)

Vie fisiopatologiche del dolore nella Malattia di Parkinson

L’origine del dolore nella Malattia di Parkinson resta scarsamente compresa. A volte, compare come distonia quando gli effetti dopaminergici svaniscono. Il meccanismo fisiopatologico che più probabilmente sta dietro questo fenomeno è l’interazione della dopamina nel sistema delle altre monoamine quali la noradrenalina e la serotonina, attraverso sia la via inibitoria che quella eccitatoria. Anomalie nella via discendente interessano l’elaborazione del dolore centrale. Inoltre, i pazienti con Malattia di Parkinson descrivono il dolore neuropatico clinicamente riconosciuto ed altre sensazioni di dolore muscolare. Ciò ha guidato all’esplorazione di vie diverse da quelle secondarie a rigidità, tremore o qualsiasi altra manifestazione motoria della malattia, come un’anomala elaborazione della nocicezione nei pazienti con Malattia di Parkinson affetti da dolore quale sospetto più probabile. I gangli della base elaborano l’informazione somatosensoriale in diversi modi, e nei pazienti con Malattia di Parkinson è stata riportata un’aumentata sensibilità al dolore soggettivo con soglie elettriche e termiche più basse. Questa elaborazione anomala comprende anche i disordini correlati alla Malattia di Parkinson quali l’atrofia sistemica multipla, che mostra quasi la stessa prevalenza del dolore nella Malattia di Parkinson.

La disposizione anatomico-funzionale dei gangli della base è caratterizzata da multiple strutture e sistemi interconnessi. I gangli della base fungono da punto di integrazione per le fibre afferenti nell’organizzazione delle risposte comportamentali agli stimoli. L’influsso proveniente dalle regioni corticali e sottocorticali contribuisce al sistema tra talamo, corteccia e gangli della base. Le aree corticali coinvolte giocano un importante ruolo nell’elaborazione e modulazione del dolore. Questi territori comprendono i lobi frontale e parietale, l’insula e l’ippocampo. La stimolazione elettrica della sostanza nera, uno dei nuclei dei gangli della base, modula il dolore proveniente dalle corna dorsali del midollo spinale, che probabilmente è mediato da una via inibitoria discendente dopaminergica originata dal mesencefalo.

Le due principali vie dopaminergiche sono ben conosciute. La via dopaminergica nigrostriatale proietta dalla sostanza nera alle strutture dorsali striatali del corpo striato. Questa via possiede un’assodata funzione nell’ integrazione e controllo sensitivo-motorio. Le strutture, quali l’amigdala, il talamo ed il nucleo accumbens, sono raggiunte dai neuroni che originano nell’area tegmentale ventrale. Diverse proiezioni dall’area tegmentale ventrale innervano anche specifiche regioni corticali, come la corteccia motoria e la corteccia prefrontale. Di conseguenza, c’è una notevole sovrapposizione tra sistema dopaminergico e le suddette regioni cerebrali coinvolte nell’elaborazione del dolore, ed un’interferenza nelle concentrazioni dopaminergiche in queste aree potrebbero condurre a disturbi motori e sensitivi.

Molte evidenze suggeriscono che altre aree come i nuclei del tronco encefalico e le strutture diencefaliche sono colpite, così come sembrano interessate le strutture extra-encefaliche , il midollo spinale e il plesso enterico autonomico. Inoltre, siccome i farmaci dopaminergici potrebbero essere efficaci per vari sintomi non motori, compreso il dolore nella Malattia di Parkinson, evidenze suggeriscono che questi sintomi sono associati con denervazione dopaminergica in aree cerebrali non principalmente correlate con sintomi motori.

Vie fisiologiche di sollievo dal dolore

All’inizio degli anni 60, sono state introdotte le teorie inizialmente sviluppate da Melzack e Wall. Questi proposero tre aspetti di input afferenti approvati per il dolore: l’attività continua che precede lo stimolo, l’attività dello stimolo che evolve, il relativo bilancio dell’attività nelle fibre grandi versus quelle piccole. Fu introdotto il concetto della “Teoria del gate control”. I messaggi dolorosi incontrano i “cancelli dei nervi” nel midollo spinale che si aprono e si chiudono a seconda di numerosi fattori (probabilmente comprese le istruzioni ricevute dal cervello). Quando i cancelli sono aperti, il messaggio doloroso “passa” più facilmente ed il dolore può essere intenso. Quando i cancelli sono chiusi, il messaggio doloroso non è fatto giungere al cervello e potrebbe non essere provato. Sebbene i dettagli di questo processo restino scarsamente conosciuti, esso può aiutare a spiegare il motivo per cui vari trattamenti sono efficaci.

L’esistenza di afferenze tattili C meccanocettive a bassa soglia fu inizialmente descritta da Vallbo et al. Queste afferenze comprendono un secondo sistema anatomicamente e funzionalmente distinto che segnala il tocco negli essere umani. L’attivazione di queste fibre è più strettamente correlato alle funzioni limbiche piuttosto che le funzioni cognitive e motorie. Nonostante un tocco A beta rapido, accurato e ricco d’informazioni rifletta intensamente il mondo esterno attraverso eventi cutanei in maniera esterocettiva, l’attivazione delle fibre C tattili condivide più caratteristiche con le modalità intracettive. Questa natura lenta e affettiva sembra coinvolta nel mantenimento del benessere fisico.

MISURAZIONI DEL DOLORE

Dolore, stress e biomarkers dello stress

Lo stress e il dolore sono spesso strettamente collegati. Uno ha effetto sull’altro, creando un circolo vizioso che getta le basi per il dolore cronico e lo stress cronico. Pertanto, la gestione dello stress dovrebbe essere una componente della terapia del dolore.

La Merriam-Webster Encyclopedia definisce il termine stress come un “fattore fisico, chimico o emotivo che causa tensione fisica o mentale e può essere un fattore causale di malattia”. L’effetto dello stress può essere spiegato come una tensione fisica o mentale dovuta a fattori che tendono ad alterare un equilibrio esistente.

Negli esseri umani, lo stress è spesso una reazione alla difficoltà e verosimilmente alle situazioni pericolose. La ricerca di substrati umorali che riflettano esperienze fisiche di stress è un’area di curiosità scientifica attraente. La risposta “combatti o fuggi” si verifica quando una persona  precepisce una minaccia ed il corpo impiega energia per combattere o fuggire lontano “per vivere un altro giorno”. Questa risposta è caratterizzata dal rilascio di epinefrina dalle ghiandole surrenali, che causano vasocostrizione ed aumento della frequenza cardiaca.

Misurazioni della concentrazione di cortisolo nella saliva si sono dimostrate un biomarker indiretto di stress semplice ed utile. Dallo studio della funzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e della secrezione di cortisolo nei pazienti con Malattia di Parkinson come un marker surrogato di stress ed indiretto di dolore, è possibile studiare ed oggettivare gli effetti dell’intervento con lo scopo di dare sollievo allo stress/dolore. Altri biomarker sono le concentrazioni di epinefrina, norepinefrina e ossitocina. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca e respiratoria sono esempi di altri marker per valutare la riduzione dello stress.

Esempi di scale del dolore

Scala visiva analogica

La scala visiva analogica misura un continuum di caratteristiche prescelte presenti. Per esempio, il dolore percepito dal paziente, si estende su un continuum che va da assenza di dolore ad estrema intensità di dolore. Questo range del dolore percepito appare continuo per il paziente. Il dolore non viene riportato su una scala ordinaria con salti tra i valori, quali discreto, moderato e severo. Parole descrittive sono riportate soltanto su entrambi i capolinea, in genere su una linea lunga 100 mm. Questa valutazione è molto soggettiva e meglio utilizzata su individui singoli piuttosto che su gruppi di individui contemporaneamente. Molti esperti affermano che la VAS può produrre dati nel migliore dei casi di tipo seriale. Ciò è importante da considerare nell’analisi statistica dei dati VAS. Una classifica in ordine di punteggio piuttosto che valori esatti potrebbe essere la via migliore per gestire le registrazioni dei pazienti sulla linea di 100 mm.

Brief Pain Inventory

Il Brief Pain Inventory fu inizialmente creato con lo scopo di misurare il dolore nei pazienti con cancro. Esso misura il sollievo dal dolore, la qualità del dolore e la comprensione della causa del dolore in termini di intensità del dolore (dimensione sensoriale) ed interferenza del dolore (dimensione reattiva).

Esempi di scale del dolore nella Malattia di Parkinson

Pain-O-Meter

Questo è uno strumento di autovalutazione del dolore sviluppato con lo scopo di migliorare la valutazione del dolore e la gestione dei pazienti con dolore acuto e cronico, non esclusivamente per il dolore della Malattia di Parkinson. E’ uno strumento rigido, bianco, in plastica. Sul Pain-O-Meter (POM) sono localizzati due metodi per valutare il dolore. Il primo è una scala VAS di 10 cm con un marker mobile che i pazienti usano per valutare il loro dolore. Il secondo è una lista di 15 parole descrittive sensoriali e 11 affettive. Ogni parola descrittiva è assegnata ad un valore di intensità che può essere da basso (1) ad elevato (5).

King’s PD Pain Scale

Ad oggi, non esiste una specifica scala validata che è largamente utilizzata nell’area del dolore correlato alla Malattia di Parkinson (dolore della Malattia di Parkinson). Pertanto, è importante descrivere il contesto dello studio in questo campo. La King’s PD Pain Scale è stata presentata molto recentemente. La scala è semplice da somministrare, richiedendo all’esaminatore di chiedere al paziente 14 domande e calcolare severità e frequenza del dolore nella Malattia di Parkinson. Il tempo richiesto per il caregiver ed il paziente è stimato di circa 10-15 minuti. I dati provenienti da sette settori forniscono informazioni sui diversi tipi di dolore nella Malattia di Parkinson, ampiamente classificato come pattern nocicettivo e neuropatico. Di preciso, la scala cattura il dolore da quello connesso al tempo legato alla scomparsa degli effetti dei farmaci antiparkinsoniani, cioè al dolore connesso alla fine degli effetti farmacologici, al dolore centrale, orofaciale e radicolare.

Diagnosi clinica di dolore correlato alla Malattia di Parkinson

Classificazioni

Tradizionalmente, il dolore nella Malattia di Parkinson è classificato in 5 ambiti: muscoloscheletrico, radicolare/neuropatico, correlato alla distonia, acatisiaco e centrale. Le più comuni sindromi dolorose sono quella muscoloscheletrica e quella distonica. Il dolore centrale della Malattia di Parkinson è il meno comune, ma importante da riconoscere; può essere intermittente o persistente di per sè e spesso è descritto dai pazienti come dolore, bruciore o crampo diffusi. Non è necessario che ci sia alcuna lesione nel sistema nervoso periferico. Diverse parti del corpo possono essere affette e spesso vi si combinano sintomi autonomici. Non ci sono descrizioni inconsuete di dolore da localizzazioni faciali, addominali o genitali.

Comunque, la definizione del dolore centrale non è specifico ed il termine è confuso non di rado con dolore neuropatico centrale che ha un’altra definizione. I meccanismi centrali sono quasi sempre coinvolti nelle sindromi dolorose della Malattia di Parkinson, ma ciò non equivale a soddisfare i criteri per il dolore neuropatico centrale. (Figura 1)

Figura 1: Schema semplificato della valutazione del dolore e della sua origine nella MP

Decisioni cliniche

Quando i pazienti con Malattia di Parkinson esprimono sintomi dolorosi, il medico dovrebbe prima di tutto determinare se il dolore è correlato alla Malattia di Parkinson. Le associazioni tra le sensazioni dolorose e la sintomatologia on/off sono cruciali per determinare l’origine del dolore e possono supportare l’utilizzo di sostituti della dopamina per ottenere sollievo dal dolore. Anche la modalità di valutazione del paziente è fondamentale, dal momento che depressione ed ansia richiedono opzioni terapeutiche specifiche. Comunque, la relazione tra depressione, dolore cronico e Malattia di Parkinson rimane poco chiara.

La depressione potrebbe essere secondaria al dolore della Malattia di Parkinson o viceversa, oppure le due condizioni potrebbero semplicemente coesistere. La ricerca dei neurotrasmettitori suggerisce che i sintomi di malattia, dolore e depressione potrebbe avere substrati fisiologici simili nei pazienti con Malattia di Parkinson.

Localizzazione specifica del dolore nella Malattia di Parkinson

Dolore addominale

Il dolore addominale ed altri tipi di malessere gastrointestinale, come la disfagia, sono comuni nella Malattia di Parkinson. Pertanto, è fondamentale distinguere il malessere addominale legato alle fluttuazioni del carico dopaminergico da altre forme di dolore addominale, come gastrite e reflusso gastroesofageo. Le correlazioni temporali con l’intake dopaminergico ed i sintomi on-off potrebbero fornire una guida.

Dolore dorsale

E’ stato riportato uno studio sulla prevalenza del dolore dorsale nei pazienti con Malattia di Parkinson, > 74%, che è significativamente più alta rispetto alla popolazione generale.

Dolore alle spalle

Il dolore alle spalle è stato osservato nell’11%, 43% o 80% dei pazienti con Malattia di Parkinson nei diversi studi ed è facilmente confuso con una condizione ortopedica. Pertanto, il medico dovrebbe essere consapevole che ciò può essere un sintomo precoce di dolore correlato con la Malattia di Parkinson.

Fluttuazioni delle esperienze dolorose nella Malattia di Parkinson

I pattern delle fluttuazioni dei sintomi non motori sono eterogenei e complessi. I sintomi non motori psichici sembrano fluttuare più frequentemente e severamente rispetto ai sintomi non psichici. Uno studio recente di dieci frequenti sintomi non motori nella Malattia di Parkinson avanzata (100 partecipanti), valutati utilizzando scale VAS come scala di classificazione per la definizione motoria degli stati on-off ed altrettanto bene autovalutazioni a casa, ha confermato i precedenti sospetti: il dolore è aumentato negli stati off e le fluttuazioni del dolore correlano con bassa qualità di vita salute correlata. Il dolore come sintomi non motori era più frequente nello stato off; più precisamente, era tre-quattro volte più comune durante lo stato off rispetto a quello on.

Stato mentale e rete sociale

Come precedentemente menzionato, depressione e dolore sono problemi clinici significativi che sono coesistenti con la Malattia di Parkinson. Lo stato civile, così come altre reti sociali, interferisce con queste condizioni. Il matrimonio/convivenza, che determina un supporto fisico ed emotivo, potrebbe avere un effetto attenuante sugli outcome del paziente in termini di prevalenza della depressione ed interferenza del dolore. I pazienti con Malattia di Parkinson single sembrano avere punteggi di interferenza del dolore maggiori rispetto a pazienti con Malattia di Parkinson che convivono.

STRATEGIE TERAPEUTICHE

Terapie farmacologiche

Farmaci dopaminergici

I pazienti con Malattia di Parkinson hanno uno scarso tono dopaminergico che richiede trattamento farmacologico dopaminergico, quali levodopa e dopamino-agonisti. L’efficacia dei farmaci dopaminergici è stata determinata in altri disordini dei sintomi non motori, come i disordini del sonno e dell’umore; i farmaci dopaminergici hanno il potenziale di ridurre il dolore concomitante così come i sintomi antidistonici diretti dovuti al deficit di dopamina esistente. Il dolore muscoloscheletrico correlato alla distonia spesso risponde bene ai farmaci anti-parkinsoniani.

Paracetamolo, farmaci anti-infiammatori non steroidei, ansiolitici e antidepressivi

La terapia polifarmacologica è comune nel dolore dei pazienti con Malattia di Parkinson. In uno studio precedente, ad un quarto dei partecipanti sono stati prescritti analgesici, principalmente paracetamolo. Comunque, solo un terzo riferiva sollievo dal dolore con gli analgesici. Quasi tutti (9 su 10) usava farmaci per insonnia/ansia e 1 su 5 usava antidepressivi.

Antagonisti dei recettori degli oppioidi

Il dolore è spesso un target terapeutico, ma è gestito raramente in maniera appropriata. Gli effetti dell’ossicodone, antagonista semisintetico del recettore degli oppioidi, sono stati studiati in 210 pazienti con vari stadi di Malattia di Parkinson. I partecipanti inclusi nello studio riferivano un dolore severo provato soggettivamente ed erano seguiti per 16 settimane. I partecipanti erano assegnati random (1:1) al gruppo con ossicodone a rilascio prolungato e naloxone (5 mg e 2,5 mg, rispettivamente) o al gruppo con placebo. Curiosamente, l’end point principale del punteggio di dolore medio nelle 24 ore a 16 settimane non era significativamente differente nei due gruppi, rafforzando le teorie di caratteristiche uniche del dolore nella Malattia di Parkinson.

Miglioramenti significativi nell’esperienza dolorosa con il regime con gli antagonisti dei recettori degli oppioidi sono stati identificati solo nel sottogruppo con severo dolore muscoloscheletrico e nei tipi di dolore della Malattia di Parkinson notturno severo. Hanno tradotto nel trattamento quotidiano i risultati per i pazienti con dolore da Malattia di Parkinson, miglioramenti clinici potrebbero essere raggiunti solo se il tipo di dolore è adeguatamente identificato, caratterizzato e seguito nel tempo.

Tossina botulinica ed altre terapie farmacologiche con proprietà spasmolitiche

Uno studio è stato condotto usando la tossina botulinica per il trattamento della distonia. Dei 30 pazienti trattati per distonia degli arti inferiori, il dolore era riferito scomparso per 4 mesi in circa 2/3 dei pazienti. I siti di iniezione erano in molti muscoli degli arti inferiori con una dose media totale di 70 UI di tossina botulinica per ogni paziente. Nessuno studio controllato pubblicato sembra essere stato condotto con baclofene o altri spasmolitici.

Terapie invasive

Il trattamento del dolore da Malattia di Parkinson resistente a terapia con terapie invasive è raro, ma la conoscenza degli effetti sulla modulazione del dolore rivela la complessità dell’origine del dolore da Malattia di Parkinson.

Deep Brain Stimulation dei nuclei subtalamici ed effetti sul dolore

La Deep Brain Stimulation dei nuclei subtalamici è comunemente usata per trattare le fasi avanzate della Malattia di Parkinson. Comunque, la modulazione del dolore correla strettamente con l’inibizione dell’esperienza del dolore. In uno studio seguito a 8 anni sugli effetti della riduzione del dolore nei pazienti con Malattia di Parkinson trattati con STN, i risultati erano stabili per diversi anni; 20 su 24 pazienti con dolore cronico preoperatorio riferivano dolore solo nelle fasi off. Più dell’80% dei pazienti provavano ancora dolore nelle fasi off 8 anni dopo la chirurgia, sebbene l’intensità e la diffusione del dolore registrati al baseline mostravano miglioramenti. Il numero di distretti corporei in cui i pazienti riferivano dolore era ridotto del 40%, e la media e la mediana dei punteggi del dolore erano migliorati.

Risultati migliori erano osservati anche in un sottogruppo di 12 pazienti con fluttuazioni nel dolore uguale alle fluttuazioni nei sintomi motori. Alcuni di questi pazienti riferivano una completa continua scomparsa del dolore nelle fasi on 8 anni dopo la chirurgia. Ad ogni modo, l’esperienza di dolore complesso ed altre/nuove forme di dolore evolveva nella maggior parte di questi pazienti oltre gli anni studiati, cosa che dovrebbe essere considerata.

Stimolazione del midollo spinale

L’impianto di elettrodi vicino al midollo spinale è stato descritto in pochi casi (tre) di pazienti con Malattia di Parkinson con dolore intrattabile. Siccome il dolore in questi pazienti era di origine non parkinsoniana, è dubbio se questi risultati contribuiranno alle proposte dei trattamenti invasivi nel dolore correlato alla Malattia di Parkinson.

Terapie complementari

La medicina complementare (CAM) non dovrebbe essere confusa con la medicina alternativa, in cui tradizionalmente trattamenti accettati sono rimpiazzati da un’ampia gamma di pratiche per la cura della salute, prodotti e terapie, che variano da biologicamente verosimili, ma non ben testati, a contraddetti direttamente dall’evidenza e dalla scienza oppure nocivi o tossici. La CAM è ampiamente utilizzata; nei Paesi Anglosassoni, 4 su 10 adulti hanno usato qualche tipo di CAM. In una intervista telefonica nel 2000 con risposte complete da 1000 partecipanti nella Stockholm County, il 57% aveva usato la massoterapia (MT). Donne adulte con alto livello di istruzione sono maggiormente rappresentate in questo pattern di consumo.

Massoterapia

La massoterapia è una delle forme di trattamento più vecchie; è stata descritta per la prima volta nella Repubblica Popolare Cinese nel secondo secolo aC e subito dopo in India ed Egitto. L’Associazione Americana di Massoterapia definisce il massaggio come “una manipolazione manuale tissutale leggera che include mantenere posture, provocare movimenti e/o esercitare pressione sul corpo. Il professionista applica tecniche manuali e può applicare terapie aggiuntive con intenzione di influire positivamente sulla salute e sul benessere del paziente”

Musicoterapia

La musica è una forma di arte universale presente in ogni cultura nel mondo. La musica potrebbe anche essere un mezzo attraverso cui gli individui possono gestire conflitti emotivi ed aumentare l’autostima. E’ stato dimostrato che la musica induce cambiamenti della frequenza cardiaca e respiratoria. Nelle ultime decadi, alcuni studi si sono focalizzati sulle vie neurali coinvolte negli effetti fisici ed emotivi della stimolazione musicale. Ascoltare musica riduce i livelli di intensità del dolore ed il bisogno di oppioidi, sebbene l’importanza di questi benefici sia piccola e la rilevanza clinica poco chiara.

Negli studi che valutavano l’intensità media del dolore, c’erano variazioni notevoli negli effetti della musica, indicando un’eterogeneità statistica. Risultati discordanti sono mostrati anche nell’influenza della scelta personalmente indipendente del tipo di musica durante le terapie. Liljestrom et al trovarono differenze nelle misure degli outcome, mentre un altro studio che misurava gli effetti sull’intensità del dolore acuto nelle 24 ore dopo la chirurgia non indicava differenze. Indipendentemente dalla selezione della musica, l’intensità del dolore era ridotta e il bisogno di oppioidi diminuito.

Musica lenta, soft, ad ogni modo, aveva dimostrato di essere efficace nel ridurre la depressione e migliorare la qualità del sonno, che è importante per capire le connessioni tra depressione, pattern del sonno ed esperienze di dolore.

Meccanismi ipotizzati

Massoterapia

E’ stato ipotizzato che il tocco interpersonale nella forma di manipolazione tissutale inneschi alcune risposte fisiologiche, la maggior parte delle ricerche sulla massoterapia sono incentrate su parametri fisiologici misurabili ottenuti in “direzioni positive” dalla massoterapia. Per gli effetti a breve termine, la teoria del gate control è più spesso menzionata. La massoterapia può anche fornire un cambiamento nel sistema nervoso autonomo da uno stato di risposta simpatica ad uno stato di risposta parasimpatica. Di fronte a minacce o sfide nel corpo avviene un aumento degli ormoni dello stress, un aumento dell’attività cardiovascolare e sentimenti di tensione. La pressione applicata durante la massoterapia può stimolare l’attività vagale, suggerendo che la massoterapia possa promuovere la riduzione di ansia, depressione e dolore, in accordo con uno stato di quiete. Anche aumentati livelli di serotonina sono stati dimostrati in alcuni studi sulla massoterapia, ed altri hanno osservato cambiamenti nel rilascio di endorfine nella circolazione sanguigna dopo la massoterapia.

Musicoterapia

Studi di neuroimaging hanno dimostrato l’attivazione di specifiche vie in molte aree cerebrali associate con comportamenti emozionali, come la corteccia insulare e cingolata, l’ipotalamo, l’ippocampo, l’amigdala e la corteccia prefrontale. La dopamina gioca un ruolo importante come mediatore biochimico nell’elaborazione percettiva ed emotiva della musica ed è rilasciata dalle aree ventrale dello striato e tegmentale ventrale nei soggetti che ascoltano una musica piacevole.

Effetti della massoterapia sulle concentrazioni di cortisolo endogeno

Uno dei primi tentativi di esaminare globalmente gli effetti della massoterapia nei beneficiari umani di tutte le età fu pubblicato da Field nel 1998, e sono state ipotizzate varie teorie per spiegarne gli effetti. Lo studio includeva pure gli effetti potenziali della massoterapia nel facilitare la crescita dei neonati, ridurre il dolore, aumentare l’attenzione, ridurre la depressione, ed aumentare la funzione immune. Gli effetti decrescenti della massoterapia sull’ormone adrenocorticotropo umano e le concentrazioni di cortisolo sono coerenti con la gamma di studi esaminati e si sono affermati fortemente come un precursore degli effetti benefici della massoterapia.

Sebbene gli effetti acuti della massoterapia sulla concentrazione di cortisolo siano notevoli, essi non si mantengono negli studi di follow up a lungo termine. Questi risultati suggeriscono che il cortisolo non è un mediatore diretto degli effetti consolidati e benefici della massoterapia su ansia, depressione e dolore, ma piuttosto un marker surrogato per la riduzione dello stress.

Benefici clinici della massoterapia

Tra i benefici più evidenti della massoterapia nel trattamento del dolore è la mancanza di rischi o danni per il paziente. Gli effetti collaterali sono rari, ma occasionalmente comprendono stanchezza, ipotensione e vertigini dopo le sedute. Da sola o in associazione con la musicoterapia, è stato dimostrato che la massoterapia ha effetti positivi sulla forza dell’esperienza dolorosa.

Conclusioni

Le strategie di trattamento del dolore da Malattia di Parkinson richiedono una profonda conoscenza dei meccanismi responsabili delle esperienze dolorose nei singoli pazienti. Cambiamenti nelle vie centrali coinvolte nell’elaborazione sensitiva riducono la soglia del dolore nella Malattia di Parkinson. Alcuni studi hanno confermato l’esistenza di vie diverse da quelle secondarie a rigidità, tremore ed altre manifestazioni motorie della malattia.

Si è dimostrato che i gangli della base elaborano l’informazione somatosensoriale attraverso diversi metodi, e recenti studi di inibizione del dolore hanno mostrato la presenza di fibre CT con proiezioni alla corteccia insulare. L’attivazione di queste fibre gioca un ruolo nell’inibizione del dolore e correla con gli effetti osservati in diverse forme di massoterapia. Il dolore cronico correlato alla Malattia di Parkinson è strettamente associato con lo stress, così come con altre forme di dolore cronico e/o acuto. Una ridotta concentrazione del cortisolo nella saliva o nel plasma è un esempio di biomarker per la riduzione dello stress.

La prima azione che il medico dovrebbe effettuare è escludere altre possibili fonti di dolore oltre la Malattia di Parkinson. Le dinamiche nel tempo e la correlazione con la sintomatologia on/off e la terapia con levodopa/agonisti dopaminergici dovrebbero essere valutati, seguiti dalla creazione di un programma di follow up dell’esperienza dolorosa. Questi dovrebbero essere misurati in termini di forza, così come alcune forme della VAS ed in termini di descrizione verbale, che può essere effettuato con la POM. Le CAM sono spesso utilizzate in questa popolazione, sebbene in aggiunta alle cure mediche consuete e sebbene siano costose.

Cambiamenti riportati dal paziente riguardo le esperienze dolorose dovrebbero essere considerate in caso di scelte di strategie future di trattamento. Gli effetti sul sollievo dal dolore nella Malattia di Parkinson degli analgesici e dei FANS non sono assenti, ma gli effetti limitati devono essere presi in considerazione per comprendere i meccanismi di dolore parzialmente diversi dovuti a disordini neurodegenerativi.

Ci sono molte indicazioni del fatto che la terapia fisica possa essere efficace nella Malattia di Parkinson quando si studiano ampi criteri di outcome non solo per il trattamento del dolore. Per quanto concerne il sollievo dal dolore cronico correlato alla Malattia di Parkinson, c’è la necessità di ulteriori studi controllati. Il sottogruppo dei pazienti con Malattia di Parkinson deve essere definito più meticolosamente. Chi beneficia di più del tocco tattile o della massoterapia , quali metodi standardizzati sono migliori, le dosi rilevanti ed ottimali, la durata e gli intervalli delle sedute devono essere tutti valutati appropriatamente.

Commento del revisore e rilevanza per la MMG

Come già descritto dagli Autori, la Malattia di Parkinson è una malattia neurodegenerativa ad andamento progressivo e cronico, con una prevalenza in Italia pari all’1-2% della popolazione sopra i 60 anni e al 3-5% della popolazione sopra gli 85 anni.

L’età media di comparsa dei sintomi è intorno ai 60 anni, ma il 5% dei pazienti può presentare una forma ad esordio precoce, prima dei 50 anni. E’ una patologia dal forte impatto sociale e il numero di Italiani affetti è destinato a raddoppiare nei prossimi 15 anni.

E’ quindi molto importante sapere approcciare questa tipologia di pazienti, dal momento che la diagnosi di Malattia di Parkinson è fondamentalmente clinica. Il MMG è la prima figura professionale a raccogliere informazioni sullo stato di salute psico-fisica dei pazienti e pertanto deve prestare massima attenzione a sintomi molto spesso sfumati o confondenti. Questa revisione potrà essere utile nella pratica clinica quotidiana e nella diagnosi differenziale per valutare il “dolore”, che può essere un sintomo di esordio della Malattia di Parkinson o essere legato ad altri aspetti della malattia, quali distonia ed acatisia, ma che è presente anche in tante altre patologie e condizioni cliniche.

Questo articolo offre un focus anche su terapie non farmacologiche e complementari, quali massoterapia e musicoterapia, importanti per la salute psico-fisica di questi pazienti, nonostante sia necessario definire meglio modalità e tempistiche dei trattamenti con studi controllati. A riguardo, vorrei sottolineare un aspetto tralasciato dagli Autori: l’importanza di

– esercizio fisico per migliorare sia le performance motorie che la qualità di vita del paziente con Parkinson; il Tai Chi per migliorare l’instabilità posturale; la danza per migliorare i disturbi della deambulazione e la qualità di vita negli aspetti di socializzazione e emozionali;

– trattamento logopedico LSVT (Lee Silverman Voice Treatment ) utile nel trattamento della disfonia e dei disturbi della comunicazione nei pazienti con Malattia di Parkinson, oltre che nel controllo della disfagia;

– tecniche di terapia occupazionale possono migliorare le attività della vita quotidiana e di conseguenza la qualità di vita stessa dei pazienti.