Vogliamo proporre alcune nostre osservazioni su questo testo di programmazione sanitaria, di indubbio interesse in quanto conferma e consolida una visione dell’offerta sanitaria in un’ottica innovativa (Sanità di iniziativa e Chronic Care Model). Di cui peraltro, al di là delle belle enunciazioni, si aspetta di vedere elementi di concretizzazione. Resta infatti da capire quali strumenti operativi e quali risorse finanziarie saranno predisposti per dare attuazione agli obiettivi delineati dal Piano.
Tralasciando i tecnicismi e certi scenari che ben poco si accordano con l’esperienza vissuta dai malati, osserviamo la considerazione riduttiva del ruolo delle Associazioni dei malati e dei familiari, richiamate quasi esclusivamente per promuovere l’empowerment dei pazienti e della comunità, affidandogli il compito di mettere in contatto i servizi sanitari e sociali con gruppi di popolazione difficili da raggiungere.
Ci chiediamo inoltre in che misura si ritiene di inserire, tra le molteplici patologie croniche, anche la Malattia di Parkinson, e più in generale le malattie neuro-degenerative.
Dall’Informativa preliminare del Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2018-2020 della Toscana presentata al Consiglio Regionale nel febbraio 2018 abbiamo selezionato alcuni stralci che ci sono sembrati interessanti, con indicazione della pagina da cui sono stati tratti.
N.B: La maggior parte dei grassetti sono opera nostra e non del Documento.
Nell’Elenco delle Aree che riguardano i Diritti di cittadinanza e coesione sociale vengono citati anche i seguenti punti:
p. 8. Tutela dei diritti civili e sociali, con i seguenti obiettivi:
Sviluppo di interventi e strumenti a sostegno della disabilità
Sostegno al mondo della non autosufficienza
p. 9. Politiche per la promozione della cultura e della pratica dell’attività sportiva e motorio ricreativa, finalizzate alla integrazione delle azioni con gli interventi legati alle politiche sanitarie, educative, formative, culturali e ambientali al fine di promuovere lo sport e l’attività motorio ricreativa sul territorio toscano al fine di :
garantire la pari possibilità di accesso per tutti alla pratica sportiva e motorio ricreativa quale diritto di ogni cittadino toscano;
la promozione della salute attraverso la pratica delle attività sportive e motorio ricreative;
la promozione della integrazione sociale quale elemento fondamentale per lo sviluppo del welfare regionale.
p. 17. I tempi di attesa migliorano, ma rimangono una criticità
Le liste d’attesa rientrano tra le sette azioni prioritarie per il sistema socio-sanitario nel 2014 (DGR 75/2014). Dai dati emerge che la percentuale di prime visite specialistiche erogate entro 15 giorni dalla data di primo contatto, sul totale delle prime visite erogate, è aumentata di circa 2 punti percentuali dal 2014 al 2015, passando da 47.32 a 49.09, e facendo registrare una riduzione della variabilità tra aziende. La Regione Toscana presenta inoltre tempi di attesa superiori a quelli di tutte le altre regioni per quanto riguarda la presa in carico del paziente oncologico.
p. 17. Cure primarie e sanità di iniziativa: migliorano gli esiti delle principali malattie croniche, ma rimangono stabili gli indicatori di processo
La Regione Toscana ha puntato negli ultimi anni su un modello fortemente innovativo dell’assistenza che potenzia il ruolo delle cure primarie, valorizza la necessità del lavoro in équipe e assegna all’utente, consapevole e informato, un ruolo attivo nell’alleanza terapeutica e preventiva.
Per quanto riguarda i servizi relativi alla presa in carico dei pazienti cronici, la regione ha puntato nel 2013 sull’estensione del chronic care model, favorendo un’azione proattiva dei professionisti sanitari nella prevenzione e cura delle patologie croniche. In termini di estensione, circa il 60% della popolazione è assistita da medici che aderiscono alla sanità di iniziativa. Tale modalità di organizzazione dei percorsi assistenziali rivolti alla cronicità ed incentrati sul chronic care model, ha mostrato sostanzialmente risultati nettamente positivi in termini di outcome.
… Rispetto ai percorsi assistenziali delle principali patologie croniche, il sistema di monitoraggio di ARS, però, rivela la necessità di una maggiore attenzione alla qualità di processo dell’assistenza. I principali indicatori di percorso delle patologie croniche considerate, infatti, rimangono stabili nel triennio.
Si rileva ancora una frammentarietà in alcuni percorsi e servizi di presa in carico della complessità e fragilità, con il rischio di non realizzare pienamente la presa in carico, di eventuali duplicazioni o mancanza di certezza per il paziente ed il caregiver
p. 20. Nel riquadro dedicato ai Punti di Debolezza si legge:
1. Nonostante il SSR rappresenti la maggiore garanzia di equità sul versante del finanziamento e dell’accesso ai servizi, si registrano ancora disuguaglianze sia in termini di salute sia di accesso ai servizi tra gruppi differenti per condizioni socio-economiche.
2. Il governo dei tempi di attesa e in alcuni casi le reti tempo dipendenti registrano difficoltà nel governo, generando un disallineamento nei tempi tra la domanda di salute e la risposta di presa in carico. In particolare si segnalano, tempi di attesa più lunghi rispetto ad alcune regioni su alcuni interventi di chirurgia oncologica.
6. Alcuni percorsi di tipo sociale e sociosanitario mostrano ancora un ritardo nelle dinamiche di monitoraggio e valutazione dei risultati e degli impatti, in ogni caso legato anche alla complessità di standardizzazione di tali percorsi.
p. 20. Nel riquadro dedicato ai Rischi si legge:
2. Si rileva ancora una frammentarietà in alcuni percorsi e servizi di presa in carico della complessità e fragilità, con il rischio di non realizzare pienamente la presa in carico, di eventuali duplicazioni o mancanza di certezza per il paziente ed il caregiver.
3. La progressiva e sostanziale riduzione degli stanziamenti nazionali relativi al supporto e assistenza sociale rappresentano una criticità da affrontare, non solo per gli specifici percorsi di presa in carico sociale, ma anche per tutto il sistema sanitario.
4. La programmazione, pianificazione e organizzazione dei sistemi di welfare ed in generale del sistema sanitario è spesso legati a vecchi standard e principi procedurali, rischiando di perdere la sua natura di progettualità continua ed innovativa e di rimanere decontestualizzata.
P. 21. 5.1 PSSIR – Parole chiave
Intervenire a supporto della persona e della comunità di cui essa è espressione e rappresentazione, necessità di una risposta multidimensionale capace di cogliere la complessità di un bisogno che può essere soddisfatto appieno solo con una visione olistica in cui più professionisti e più istituzioni operano in modo interdipendente in una logica di rete. Una sfida che tutti i sistemi socio-sanitari devono affrontare, in un contesto di risorse scarse e bisogni crescenti è quindi quella di riuscire a perdurare nel tempo cercando soluzioni appropriate, definendo in modo equo le priorità ed introducendo innovazioni tecnologiche e/o organizzative che possano garantire la sostenibilità del sistema.
Pertanto le parole chiave che ispirano e sottendono l’impianto progettuale delle iniziative previste per il periodo 2018-2020 sono tre: rete, responsabilità e sostenibilità.
La costruzione e lo sviluppo di reti si pongono quale possibile risposta alla necessità di cogliere ed accogliere la complessità del sistema. La rete si configura come un modello organizzativo che prevede l’utilizzo di meccanismi di coordinamento tra attori sociali che, pur mantenendo gradi di autonomia e discrezionalità nella propria azione, nelle loro relazioni rinunciano all’opportunismo – trasformandolo in opportunità – grazie alla mutualità e alla fiducia reciproca (Granovetter, 1985; Powell, 1990).
La necessità di instaurare relazioni adeguate e funzionali agli obiettivi comporta la capacità di abitare consapevolmente le zone di confine promuovendo forme di partecipazione e integrazioni responsabili. Partendo dalla consapevolezza di una inadeguatezza di vecchi modelli di gestione e programmazione, che si sono caratterizzati per difficoltà di coordinamento, il sistema socio sanitario si affida quindi a reti di esperti, a gruppi coordinati di leader, per gestire le responsabilità comuni e allineare le loro diverse capacità e organizzazioni. Trovare reti non è difficile: le persone tendono a parlarsi. La sfida del Piano è definire e organizzare reti in grado di governare, di allineare cioè le organizzazioni e le forze per fini collettivi: una “governance” unica alternativa al tradizionale “governo”.
p. 22. 5.2 Dalle parole chiave alle scelte strategiche
Territorio significa potenziare le cure primarie, la sanità territoriale e i servizi sociosanitari e sociali locali al fine di intercettare i bisogni tramite interventi proattivi e precoci con particolare attenzione ai minori e agli adolescenti, agli anziani vulnerabili e fragili, ai soggetti con patologie croniche, alle famiglie multiproblematiche (servizi sociali, giustizia minorile, scuola, consultori), agli immigrati, ai soggetti che attraversano particolari fasi di vita e ai malati cronici. Medicina di gruppo, sanità di iniziativa, Case della Salute, Società della Salute, enti locali e terzo settore, insieme ai Dipartimenti Ospedalieri e alle attività di specialistica e diagnostica devono, nel rinnovato sistema regionale, promuovere una visione integrata del sistema salute attraverso l’ottica dei percorsi assistenziali in cui ciascuno si posiziona non tanto sulla base dei confini organizzativi o di detenzione delle risorse, quanto piuttosto sulla base dei bisogni di cura e assistenziali dei pazienti ed utenti dei servizi. Gli enti locali, che condividono la responsabilità della programmazione, devono promuovere e monitorare sul raggiungimento dei risultati e la coerenza degli obiettivi. In questo senso il rinnovato ruolo degli enti locali nella programmazione dei servizi (inserito nelle leggi di modifica della legge 40 e 41 del 2005) costituisce uno strumento di garanzia per la rappresentazione delle domande territoriali e per la responsabilizzazione nelle scelte. In sostanza un rafforzamento della comunità e gli enti locali sulla base di un sistema di governance basato sulle reti e sull’integrazione.
Territorio sono anche gli ospedali che devono essere integrati all’interno di una rete di servizi e assistenza. Gli ospedali dovranno sempre più essere integrati in rete, con bacini di utenza che garantiscano casistiche adeguate alle prestazioni offerte. Nella rete vanno valorizzate le specificità di tutti gli ospedali, dai più piccoli ai più grandi. Ci sono forme di innovazione organizzativa e tecnologica che permettono di riorganizzare le attività e le cure in maniera più efficiente e sostenibile. Le recenti linee guida per il riordino della rete ospedaliera, in applicazione del Decreto ministeriale 70/2015, prevedono una serie di interventi che tuttavia non incidono in modo strutturale sull’organizzazione, dal momento che già da tempo la nostra Regione ha adottato questo modello.
p. 24. Gli obiettivi che fanno la differenza: ogni persona si sente a casa
· Rafforzare la rete di emergenza socio sanitaria attraverso un sistema in rete più capillare, sempre efficace e tempestiva;
· Rafforzare la continuità assistenziale attraverso percorsi assistenziali di continuità integrati tra ospedale e territorio e rafforzamento dell’offerta di prossimità per la persona con bisogni speciali (anziana non autosufficiente, disabile, ecc.) con riferimento allo sviluppo e potenziamento delle cure intermedie, sia di tipo residenziale che domiciliare;
· Dare certezza, orientamento e supporto ai caregiver e alle famiglie del supporto domiciliare per gli anziani fragili, anche attraverso il progetto Pronto Badante;
· Innovare i modelli di assistenza e cura in prossimità della persona, anche attraverso una nuova vision della Casa della Salute che abbatta i confini sia tra professionisti che si trovano a lavorare nello stesso ambiente attraverso una collaborazione strutturata e formalizzata di gruppi multiprofessionali, sia tra la popolazione ed il sistema sanitario e sociosanitario, quale punto di orientamento e riferimento per i percorsi di promozione della salute, integrazione socio sanitarie e presa in carico della cronicità;
· Implementare la nuova Medicina d’iniziativa e Chronic Care Model, che, in questa prospettiva, supera le “barriere” legate alla singola patologia attraverso la presa in carico del paziente complesso.
p. 25. La ricerca di una responsabilità di ognuno avviene attraverso alcune trasformazioni o partnership.
Partnership con le persone: sono una componente essenziale dei sistemi di salute nel loro molteplice ruolo di pazienti, consumatori con aspettative crescenti. Sono co-produttori di salute – attraverso il ricorso ai servizi, la compliance ai trattamenti, i comportamenti e gli stili di vita – nonché valutatori e contribuenti e, quindi, in ultima istanza, finanziatori del sistema sociosanitario. Il servizio sociosanitario è fatto di persone, dalle persone e per le persone pertanto è necessario passare da modelli di cure in cui le persone sono visti come pazienti ed utenti, ad una logica in cui le persone sono co-produttori di servizi sociosanitari. E’ quindi necessario trovare alleanze: attraverso una maggiore informazione e formazione nell’uso dei servizi per la sicurezza individuale e dell’intera collettività – si pensi ad esempio al self management, alle coperture vaccinali, all’appropriato uso degli antibiotici o delle prescrizioni di esami e farmaci e così via; attraverso l’attivazione di canali di socializzazione fra persone con bisogni simili e con le diverse figure del sistema sociale e sanitario usando le nuove frontiere della tecnologia; attraverso un diverso ruolo delle persone nel sistema socio-sanitario, un ruolo da co-protagonista nelle scelte per la collettività e nel disegno dei nuovi percorsi. Diversi sono gli esempi di sperimentazioni efficaci in cui gli utenti si sono trasformati in coproduttori di salute e socialità, fra questi ad esempio le azioni e progetti rivolti al coinvolgimento di vari segmenti della popolazione nell’attività fisica adattata (Stuart, Benvenuti et al. 2009; Hicks, Benvenuti et al 2012), il progetto BeFood (Nuti et al. 2016) e la promozione del self management nella cronicità (Murante et al. 2017). Da questo punto di vista le nuove tecnologie dell’informazione ed in generale l’innovazione può rafforzare questo nuovo ruolo più consapevole e partecipe delle persone all’interno del sistema socio-sanitario.
p. 26.Gli obiettivi che fanno la differenza: ogni persona contribuisce al cambiamento
Formare le persone, e con loro i caregiver e le famiglie, alla propria cura anche attraverso la promozione della corretta comunicazione rivolta alle persone, sostenendole affinché possano gestire autonomamente la propria salute:
Sviluppare la capacità di “autogestione delle patologie croniche”, sulla base di un sistema di formazione “peer to peer”, valorizzando il ruolo delle associazioni;
Sostenere la co-produzione di salute attraverso il coinvolgimento sistematico della comunità, rafforzando la partnership con le organizzazioni del volontariato e del terzo settore:
Promuovere e sviluppare la pratica sportiva come modalità di prevenzione dei rischi per la salute e come strumento di inclusione sociale. Promozione e sostegno a specifiche attività rivolte alla popolazione anziana, ai bambini e alle giovani generazioni, anche attraverso il coordinamento delle politiche sportive con quelle socio-sanitarie, educative e culturali;
p. 27. Gli obiettivi che fanno la differenza: ogni persona conta. Accogliere e valorizzare le differenze per non lasciare “indietro” nessuno:
- Migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria, affrontando le disuguaglianze nello stato di salute;
Predisporre servizi sanitari domiciliari e di sensibilizzazione per raggiungere gruppi specifici di soggetti;
Migliorare la consapevolezza generale dei bisogni di gruppi particolari (attraverso la ricerca e l’impegno);
Garantire un approccio integrato alla cura delle persone anziane, fornendo indicazioni sugli approcci appropriati per rilevare e gestire precocemente il declino di capacità fisiche e mentali, migliorare la nutrizione e incoraggiare l’esercizio fisico.
p. 28. Sviluppare soluzioni per l’abbattimento delle Liste di attesa, anche attraverso politiche intese a ridurre il consumismo e a ricondurre le attese dei cittadini all’evidenza scientifica;
p. 28. 5.3 Gli strumenti di Governance
…. A questo proposito il Piano 2018-2020 promuoverà lo sviluppo di nuovi modelli organizzativi che promuovano un modello di governance territoriale «integrante» in cui il luogo dove lavorano in gruppo i medici di famiglia si estenda ad altri professionisti e viceversa l’ospedale possa includere nel suo staff MMG e altri operatori di comunità, in una reciprocità in cui le associazioni di volontariato possano a loro volta promuovere l’empowerment dei pazienti e della comunità, mettendo in contatto i servizi sanitari e sociali con gruppi di popolazione difficili da raggiungere. Analogamente le cure domiciliari si possono avvalere di nuovi modelli condivisi tra servizi sociali e sociosanitari.
p. 29. A. Infrastruttura tecnologica di supporto
In questo ambito, emerge l’esigenza di concentrarsi su quei sistemi chiave che come un “connettivo elettronico” consentono alle diverse parti di un servizio di lavorare insieme. Pertanto, sarà prioritario procedere con l’evoluzione dell’attuale Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), rendendolo reale strumento a supporto del processo di cura;
- ridefinire la rete per le prenotazioni di prestazioni specialistiche ambulatoriali al fine di avvicinare la prenotazione al medico prescrittore (“Dove si prescrive si prenota”);
- definire strategie per garantire informazioni alla portata di tutti i cittadini, anche attraverso l’introduzione di tecnologie di uso comune – come lo smartphone – che possano ridurre le distanze fisiche nello scambio di informazioni fra professionisti e fra professionisti ed utenti, formando il nostro personale in modo che sia in grado di sostenere coloro che non sono in grado o non vogliono utilizzare le nuove tecnologie.
p. 37. 8 INDIVIDUAZIONE DELLE MODALITA’ DI CONFRONTO ESTERNO
8.1 La fase di ascolto
Nei mesi di ottobre e novembre 2017 è stato avviato un percorso di ascolto dei cittadini, dei professionisti sanitari, dei volontari e di tutti coloro che hanno voluto dare un contributo alla individuazione dei bisogni di salute ed alla costruzione di un piano condiviso e partecipato. Sono stati organizzati una serie di incontri, in collaborazione con i Direttori della Programmazione, durante i quali, dopo aver illustrato ai partecipanti finalità e obiettivi, è stato presentato loro il quadro conoscitivo contenuto nel presente documento. All’ascolto dei diversi contributi offerti dai partecipanti in riferimento ai bisogni di salute e ad eventuali proposte è stato poi dedicato gran parte del tempo a disposizione.
I contributi dei partecipanti alla fase di ascolto:
– l’organizzazione del Sistema, in termini di maggior integrazione necessaria tra le componenti sociale e sanitaria del Sistema, tra le varie professioni coinvolte, rispetto all’area della Salute Mentale e, infine, nei termini dell’impatto riscontrato a seguito della riorganizzazione del SST;
– la difficoltà rispetto alla fase di accesso ai servizi sanitari e sociali, con particolare attenzione al tema delle liste d’attesa ed alla definizione del ruolo del medico di medicina generale come riferimento territoriale stabile nel percorso dei pazienti;
– la comunicazione, in relazione alla capacità del Sistema di raggiungere i propri interlocutori attraverso i linguaggi e modalità appropriate, per facilitare la conoscenza dei servizi offerti, ma anche rispetto alla modalità di comunicazione interna ai professionisti del Sistema;
– le problematiche inerenti la disabilità, la non autosufficienza;
– la necessità di ripensare un modello di presa in cura in grado di affrontare la malattia cronica ed intercettarne in maniera precoce i bisogni, quando possibile;
8.2 Le fasi successive
In concomitanza con le successive fasi di stesura della proposta di Piano e della approvazione finale della proposta al CR, sono previsti:
1. Una seconda fase di ascolto con il proseguimento e l’estensione del confronto con i cittadini, i professionisti, con le associazioni del volontariato e col terzo settore;
2. Confronti con i soggetti della concertazione, ai sensi dell’art.3 della L:R: 1/2015;
3. Confronto con Conferenza regionale dei sindaci ai fini dell’acquisizione del parere, ai sensi dell’art. 11 della L.R. 40/20059.
In particolare, al fine di garantire la partecipazione alla programmazione dei soggetti di cui all’art. 15 della L.R. 40/2005 e delle Università (art.13 della L.R. 40/2005) sono previste modalità di partecipazione online e d incontri pubblici anche a carattere territoriale. L’intero processo sarà accompagnato da una grafica che lo caratterizza e da un claim da individuare e al tempo stesso sarà possibile declinare le proprie idee inviandole ad un apposito indirizzo mail. Il percorso prevede incontri sul territorio con gli stake-holder al fine di poter raccogliere contributi per la costruzione del Piano ed un incontro regionale in occasione della manifestazione “Sanità di tutti” che riporta ad un tavolo di discussione quanto emerso dai tavoli provinciali. Gli incontri potrebbero essere strutturati per singola provincia di ogni area vasta. Il lavoro si svolgerà attraverso la discussione di temi in tavoli di lavoro composti da 15/20 persone, coordinati da un esperto del tema trattato e supportati da un facilitatore. Sarà inoltre avviato un confronto con le professioni sanitarie attraverso specifici incontri Seminariali.
